Réponse de l’Ordre au rapport du coroner 2024 : Décès associé à l’utilisation d’un poteau de transfert

Suite à une demande du Bureau du coroner en chef de l’Ontario, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée (le Comité) a publié un rapport sur un décès où l’utilisation d’un poteau de transfert aurait été un facteur contributif au décès. Dans ce rapport, le Comité a fait six recommandations, y compris le besoin d’éduquer les ergothérapeutes sur les dangers possibles associés à l’utilisation des poteaux de transfert. 

Le Comité a examiné le cas d’un homme de 86 ans qui vivait dans un établissement de retraite. L’homme avait été évalué par un ergothérapeute. On avait documenté avant son décès que ce résident manquait d’équilibre et faisait souvent des chutes. Le résident est décédé en février 2021 d’une compression externe du cou – son cou était coincé entre un poteau de soutien et son lit. Une autopsie a été réalisée et la cause du décès a été déterminée comme étant une asphyxie positionnelle (posturale).

Le coroner a indiqué les facteurs contributifs suivants :

• Chutes fréquentes et manque d’équilibre
• Démence modérée à grave
• Manque de soins adéquats pour répondre aux besoins du client

Recommandation du Comité à l’Ordre :

Fournir une éducation sur la sécurité des poteaux de transfert utilisés par des personnes, souffrant ou non de démence, qui ont tendance à faire des chutes.

Un poteau de transfert (ou poteau de soutien) est un dispositif utilisé par les personnes avec des problèmes de mobilité afin de les aider à passer d’une position à une autre, comme passer du lit à une chaise ou d’un fauteuil roulant à une toilette. Il s’agit généralement d’un poteau vertical fixé au plancher et au plafond, souvent avec une hauteur réglable, comprenant parfois des barres d’appui horizontales. De nombreux magasins de fournitures médicales vendent des poteaux de transfert et n’importe qui peut les acheter.

Les ergothérapeutes sont des professionnels de la santé formés qui possèdent les connaissances et les compétences requises pour évaluer des clients et leur milieu, et identifier les risques et les bienfaits d’équipement/de matériel approprié pour optimiser leur sécurité et leur bien-être. Leurs évaluations fournissent la justification clinique requise pour appuyer leurs recommandations.

Tel qu’indiqué dans les Normes d’évaluation et d’intervention, on s’attend à ce que les ergothérapeutes gèrent tous les risques, et collaborent et communiquent avec leurs clients et d’autres professionnels, partenaires et parties intéressées pour appuyer une prise de décisions éclairées axées sur des faits probants.

Les ergothérapeutes peuvent utiliser ou adapter l’exemple suivant dans le cadre de leur processus d’évaluation.

Étape 1 : Évaluation

• Est-ce que le client fait souvent des chutes?
• Quel est l’état cognitif du client?
• Quelle est la mobilité du client?
• Est-il possible que les capacités de cognition ou de mobilité du client fluctuent dans l’avenir?
• Quelles méthodes de transfert sont utilisées avec le client?
• Faut-il tenir compte d’autres facteurs, comme le type de lit, le matelas, d’autres dispositifs ou meubles qui seraient situ eacute;s à côté du poteau de transfert?
• Est-ce que le poteau de transfert constituera un obstacle à la mobilité ou à des fonctions du client ou d’autres personnes?
• Si le poteau est placé à côté du lit, y a-t-il un espace entre le poteau vertical et la surface de transfert? Ceci pose-t-il un risque de coincement pour le client?
• Le risque de chutes a-t-il é évalué?
• A-t-on tenu compte de l’impact des médicaments sur les capacités physiques et cognitives du client?

Étape 2 : Analyse/Recommandations d’un dispositif

• Un poteau de transfert est-il approprié pour ce client et son milieu?
• Y a-t-il une contre-indication à la recommandation d’un poteau de transfert pour ce client?
• Le poteau de transfert peut-il être installé sécuritairement?
• Y a-t-il des recommandations du fabricant concernant cette installation?
• Si le poteau de transfert n’est pas approprié, a-t-on suggéré un autre dispositif?
• A-t-on examiné d’autres solutions comme une barre trapèze au-dessus du lit, un lit réglable ou des détecteurs?
• Y a-t-il des politiques du foyer de soins de longue durée ou de l’établissement de retraite qui interdisent l’installation de ce dispositif?

Étape 3 : Réévaluation/Éducation

• Réévaluer le client lorsqu’il utilise le poteau de transfert ou tout autre dispositif recommandé.
• Fournir une formation additionnelle au client et aux soignants, le cas échéant.
• Est-ce que le client, les soignants et le personnel de soutien ont les connaissances nécessaires pour identifier tout risque associé au poteau de transfert pour le client?
• Y a-t-il un plan établi pour surveiller la sécurité et l’utilisation du poteau par le client? Est-ce que les soignants et le personnel de soutien ont la capacité de surveiller régulièrement l’équipement (supervision ou surveillance adéquate, utilisation de dispositifs d’alarme, disponibilité du personnel de soutien)?

Pour assurer la sécurité des clients et se conformer à des pratiques exemplaires, les ergothérapeutes doivent identifier et atténuer les risques associés à la recommandation de l’utilisation de tout équipement/matériel, y compris les poteaux de transfert.

Le Bureau du coroner en chef de l’Ontario a demandé à l’Ordre d’éduquer les ergothérapeutes sur les dangers posés par les poteaux de transfert. Le rapport recommande fortement qu’une évaluation des risques posés par un poteau de transfert fasse partie de l’évaluation des ergothérapeutes. Il est important que les ergothérapeutes adoptent une démarche axée sur le risque et collaborent avec toutes les parties impliquées, notamment le client, sa famille et d’autres professionnels des soins de santé pour bien tenir compte des buts du client et des risques de sécurité, et fournir une éducation pour prévenir tout décès futur lié à l’utilisation de ce type d’équipement.

1. Rapport et lettre du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques
2. Normes d’exercice de l’Ordre